Istoricul implementării principiilor etice în studiile clinice făcute pe subiecti umani

      Etica derivă din  cuvântul grecesc ethos care se traduce prin obicei, uzantă, conventie dar si prin caracter, forta morală. Ea se defineste ca studiul valorilor pe baza cărora se poate stabili ceea ce este drept, corect si ceea ce este gresit, incorect, în activitatea noastră.

      Etica medicală s-a născut în momentul în care fiinta umană a simtit nevoia să se aplece asupra semenului său rănit în cursul vânătorii, si să-l îngrijească. Implicit, mult mai rar explicit, practica medicală s-a desfăsurat întotdeauna sub semnul cutumelor etice. Când nu le-a respectat, a devenit inumană.

     Codul lui Hammurabi, regele Babilonului între 1792 – 1750 î.Chr., prevede care sunt obligatiile medicului, drepturile sale la recompensă, dar si pedepsele dacă provoacă un prejudiciu celui îngrijit. In India antică, viitorul medic se forma timp de 7 ani într-o scoală si îsi asuma obligatia să ajute pe cei în suferintă si să se perfectioneze până la sfârsitul vietii. Hippocrate din Cos (sec IV î.Chr.) si scoala creată de  el în Grecia antică, stabilesc cele mai desăvârsite principii de etică medicală, începând cu dictonul Primum non nocere – înainte de toate să nu vătămi. Colectia hippocratică cuprinde 67 de volume scrise de Hippocrate si elevii săi, în care sunt prezente si scrieri de etică, precum celebrul Jurământ, depus de cel care începea practicarea medicinei, Legea, Perceptele si Despre comportarea cuvenită.

       Istoria modernă a protectiei fiintelor umane a fost puternic influentată de descoperirea experientelor abuzive si inumane comise de medicii nazisti asupra copiilor si adultilor din lagăre (Dr. Josef Mengele, experiente pe gemeni la Auschwitz ; Dr Sigmund Rascher, experiente de congelare la Dachau si Auschwitz ; Dr Erwin Ding Schuler, experiente de imunizare la Sachsenhausen, Dachau, Natzweiler, Buchenwald ; Dr. Hans Eppinger experiente cu apă de mare ; Dr. Carl Clauberg si Dr. Horst Schumnn experiente de sterilizare, etc.etc.).

      Judecătorii de la Nuremberg nu aveau o bază legală pentru a condamna pe medicii nazisti. Eu au adoptat 10 principii etice cunoscute sub numele de Codul Nuremberg. In mare ele cuprindeau :

  • obligativitatea consimtământului,
  • micsorarea riscului experimentului si compararea lui cu beneficiul presupus al cercetării,
  • voluntarii care au acceptat experimentul nu trebuie supusi unui risc, dacă există alte metode de cercetare,
  • cercetarea pe fiinte umane trebuie precedată de experiente pe animale,
  • subiectii cuprinsi în cercetare au dreptul de a se retrage din studiu.

      In 1964, a 18-a Adunare Generală a Organizatiei Medicale Mondiale  a adoptat Declaratia de la Helsinki, care a fost revizuită de 9 ori, în 1975 la Tokio, in 1983 la Venetia, în 1989 la Hong Kong, în 1996 la Somerset West din Republica SudAfricană, în 2000 la Edinbourg, în 2002 la Washington DC, în 2004 la Tokio, in 2008 la Seul si în 2013 la Fortaleza, Brazilia. Principiile Declaratiei stabilesc :

  • în cercetarea care implică subiecti umani, bună starea acestora prevalează orice interes stiintific sau social,
  • mai multe standarde etice subliniază respectul persoanei si protectia sănătătii si a drepturilor subiectilor,
  • populatiile vulnerabile (handicapatii fizici sau psihici) necesită o protectie specială,
  • procedeele experimentale trebuie detaliate într-un protocol care va fi supus spre aprobare unui comitet de revizuire etică,
  • investigatorii trebuie să supună comitetului de revizuire etică posibilitatea aparitiei efectelor adverse serioase,
  • participantii la studiu trebuie să consimtă, fiind informati; dacă nu pot să-si asume singuri consimtământul, un reprezentant legal autorizat o va face în locul lor,
  • subiectii participanti la studiu au dreptul să-si protejeze propria integritate,
  • consimtământul informat trebuie să fie documentat,
  • contextul în care se obtine consimtământul informat este tot atât de important ca si  informatia cuprinsă în document ;
  • consimtământul trebuie obtinut în conditii care să reducă la minimum posibil orice influentă inoportună.

      In 1966 Henry Beecher, medic anestezist si profesor la Harvard University, demonstrează, în articolul său Ethics and Clinical Research (The New England Journal of Medicine,1966;274:367-372) că jurnale medicale proeminente publică studii desfăsurate in conditii care nu respectă principiile etice. Concluziile sale subliniază că :

  •  tratamentul care nu respectă conditiile etice pentru subiectii umani incorporati în unele studii clinice nu este caracteristic numai cercetărilor întreprinse de medicii nazisti,
  • consimtământul informat este un scop greu de atins, pentru care merită luptat,
  • nu este suficient să se mentioneze că a fost obtinut consimtământul, subiectii trebuie să  fie cu adevărat informati si să înteleagă riscurile,
  • trebuie să existe si un al doilea sistem de sigurantă, care constă în prezenta ”unui   investigator inteligent, informat, constiincios, plin de compasiune si cu un pronuntat simt al responsabilitătii”,
  • dacă studiul are un protocol adecvat si este condus permanent cu scopul de a asigura protectia subiectilor umani, el va respecta principiile etice.

     Acest articol a avut un impact major în stabilirea, în Statele Unite, a unor reglementări etice ale studiilor clinice ce înglobează subiecti umani. El stimulează Congresul American care, în 1974,  elaborează National Research Act, care autorizează înfiintarea unei Comisii pentru Protectia Subiectilor Umani din Cercetările Biomedicale si Comportamentale. Sarcinile Comisiei includ examinarea tuturor studiilor federale care se efectuează pe subiecti umani precum si stabilirea principiilor etice după care trebuie să se conducă aceste studii. S-au întocmit  mai multe rapoarte, cel mai influent fiind Raportul Belmont, care  defineste  trei principii etice esentiale :

  • respectul pentru persoane; el se traduce în cerinta de a obtine consimtământul informat al subiectilor, înainte de a participa la studiu clinic. Un consimtământ informat valid are trei componente, informatia, întelegerea ei si acceptarea deliberată de a participa la studiu,
  • principiul beneficiului; el cere stabilirea unei balante între riscuri si beneficii, la care trebuie să contribuie investigatorul, printr-un design rational al studiului, subiectul, prin hotărârea de a accepta riscurile la care se expune intrând în studiu si Comisia de etică,  determinând dacă riscul este justificat de beneficiile cercetării. Cinci factori trebuie luati în considerare pentru evaluarea raportului risc/beneficiu : un tratament inuman nu este niciodata justificat ; riscul trebuie redus la minimum ; o mare probabilitate a efectelor negative trebuie justificată ; inrolarea unei populatii vulnerabile trebuie argumentată ; riscurile si beneficiile trebuie prezentate in documentul consimtământului informat.
  • principiul echitătii; el cere ca selectia subiectilor pentru înrolarea în studiu să fie exemplară si echitabilă.

       Principiile etice, expuse succint mai sus, au fost transpuse în regulamente pe baza cărora Comisiile de Etică aprobă sau interzice efectuarea studiilor clinice, atât în Statele Unite ale Americii cât si în tările Uniunii Europene. Pentru Statele Unite regulamentele au fost stabilite de Sectiunile 111 ale FDA (Food and Drug Administration) si DHHS (Department of Health and Human Services) iar pentru tările Uniunii Europene prin Directivele Parlamentului European si ale Consiliului Europei 2001/20/ EC si 2005/20/EC. Criteriile care stau la baza aprobării sau respingerii unui studiu clinic de către Comisiile Nationale de Etică sunt, în rezumat, următoarele :

  • Riscurile sunt reduse la minimum posibil printr-un protocol rational al cercetării.
  • Riscurile sunt rezonabile raportate la beneficiile pe care studiul se presupune că le va           aduce.
  • Selectia subiectilor participanti la studiu este echitabilă.
  • Consimtământul informat va fi obtinut si documentat
  • Monitorizarea sigurantei pacientilor este adecvată.
  • Intimitatea pacientului si confidentialitatea sunt asigurate.
  • Securitatea subiectilor vulnerabili este adecvată

       La baza acestor reguli stau principiile etice ale Codului Nuremberg, Declaratiei de la Helsinki cu modificările ei si ale Raportului Belmont. Comisiile de etică trebuie să se centreze asupra protectiei subiectilor umani, incluzând informatii despre fiecare din criteriile enumerate mai sus, ceea ce va face deciziile ei mai usor de stabilit.

      In România primul Comitet de Bioetică a fost fondat în 1990, activând pe lângă Ministerul Sănătătii si fiind condus de Acad. Dr. Constantin Maximilian.

    In 1998, odată cu intrarea în vigoare a Ordinului Ministerului Sănătătii nr 858 privind Regulile de Bună Practică în Studiul Clinic al Medicamentului, Academia de Stiinte Medicale a avut initiativa formării unei Comisii de Etică, în concordantă cu Directivele Uniunii Europene. Primul Presedinte al acestei Comisii de Etică a fost Acad.Prof Dr. George Litarczek. In 2006, când Presedintele Comisiei a acumulat două mandate de câte 4 ani de activitate, conform regulamentului, acesta a fost înlocuit de Acad. Prof. Dr Sava Dumitrescu. In 2014, prin Ordinul Ministerului Sănătătii nr, 34 se înfiintează Comisia Natională de Bioetică a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale sub directa îndrumare a Presedintelui Academiei de Stiinte Medicale si a Ministrului Sănătătii.